Initial_Registration

1. เลขรหัสหน่วยงานจากระบบการบริหารการเงินการคลังภาครัฐแบบอิเล็กทรอนิกส์ GFMIS [What is your institution or organization number (Government Fiscal Management Information System or GFMIS Code?)]
(This number was provided by the Comptroller General’s Department (กรมบัญชีกลาง)

ชื่อสถาบัน/องค์การ [Name of Institution or Organization]: *

ที่อยู่ทางไปรษณีย์ [Mailing Address]: *

จังหวัด [Province]: *

รหัสไปรษณีย์ [Zip/Postal Code]: *

ชื่อ [First Name]:

ชื่อกลาง [Middle Initial]:

นามสกุล [Last Name]:

ปริญญาที่ได้รับ [Earned Degree(s)]:

ตำแหน่งบริหาร [Title or Position]:

ที่อยู่ทางไปรษณีย์ กรณีที่แตกต่างจากที่อยู่ไปรษณีย์ในตอน 3 [Mailing Address, if different from the Mailing Address in section 3]:

จังหวัด [Province]:

รหัสไปรษณีย์ [Zip/Postal Code]:

โทรศัพท์ [Phone]:

โทรสาร [FAX]:

ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ [E-Mail]:

ชื่อ [First Name]: *

ชื่อกลาง [Middle Initial]:

นามสกุล [Last Name]: *

ปริญญาที่ได้รับ [Earned Degree(s)]: *

คำนำหน้าหรือตำแหน่ง [Title or Position]: *

ชื่อสถาบัน/องค์การ ถ้าแตกต่างจากที่ระบุในตอน 3 Name of Institution or Organization, if different from the Name in section 3): *

ที่อยู่ทางไปรษณีย์ กรณีที่แตกต่างจากที่อยู่ไปรษณีย์ในตอน [Mailing Address, if different from the Mailing Address in section 3]: *

จังหวัด [Province]: *

รหัสไปรษณีย์ [Zip/Postal Code]: *

โทรศัพท์ [Phone]: *

โทรสาร [FAX]:

ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ [E-Mail]: *

❒ สถานะของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์

A. ชื่อคณะกรรมการที่กำหนดโดยสถาบัน/องค์การ (เช่น คณะกรรมการพิจารณาการวิจัยประจำสถาบัน โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ อินเตอร์เนชั่นแนล, คณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน มหาวิทยาลัยมหิดล ชุด A ชุดกลาง มหาวิทยาลัยมหิดล) [Provide the REC/EC/IRB name, if any, used by the institution or organization (e.g., State University Behavioral REC/EC/IRB, University Healthcare Biomedical REC/EC/IRB, or XYZ Hospital REC/EC/IRB #1)]: *

อยู่ไปรษณีย์ ถ้าแตกต่างจากที่ระบุในตอน 3 [Mailing Address, if different from the Mailing Address in section 3]: *

จังหวัด [Province]: *

รหัสไปรษณีย์ [Zip/Postal Code]: *

โทรศัพท์ [Phone]: *

โทรสาร [FAX]:

ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ [E-Mail]: *

C. จำนวนตำแหน่งเจ้าหน้าที่ที่ทำงานเต็มเวลาในการบริหารงานของคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย [Approximate number of full time equivalent positions devoted to the REC/EC/IRB’s administrative activities]: *

D. จำนวนโครงการวิจัยที่อยู่ระหว่างดำเนินการ (ให้ครอบคลุมโครงการวิจัยที่คณะกรรมการฯ พิจารณาครั้งแรก และพิจารณาต่อเนื่องในที่ประชุม หรือพิจารณาแบบเร่งด่วน 12 เดือนที่ผ่านมา) [Approximate number of all active protocols (for purposes of completing this registration, an active protocol is any protocol for which the REC/EC/IRB conducted an initial review or continuing review at a convened meeting or under an expedited review procedure during the preceding 12 months)]: *

E. จำนวนโครงการวิจัยที่อยู่ระหว่างดำเนินการที่สนับสนุนโดยรัฐบาล (ให้ครอบคลุมโครงการวิจัยที่คณะกรรมการฯ พิจารณาครั้งแรก และพิจารณาต่อเนื่องในที่ประชุม หรือพิจารณาแบบเร่งด่วน 12 เดือนที่ผ่านมา) [Approximate number of active protocols conducted or supported by the Government (for purposes of completing this registration, an active protocol is any protocol for which the REC/EC/IRB conducted an initial review or continuing review at a convened meeting or under an expedited review procedure during the preceding 12 months)]: *

i) จำนวนโครงการวิจัยที่กำลังดำเนินการที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ภายใต้การควบคุมของ อย. [Approximate number of active protocols involving FDA-regulated products]: *

ii) ประเภทของผลิตภัณฑ์ภายใต้การควบคุมของ อย. ในโครงการวิจัย(คลิกข้อที่เกี่ยวข้อง) [Types of FDA-regulated products involved in FDA protocols include (check all that apply)]: *

ชื่อ [First Name]: *

ชื่อกลาง [Middle Initial]:

นามสกุล [Last Name]: *

ปริญญาที่ได้รับ [Earned Degree(s)]: *

คำนำหน้า หรือตำแหน่งวิชาการ [Title or Position]: *

ชื่อสถาบัน/องค์การ ถ้าแตกต่างจากที่ระบุในตอน 3 [Name of Institution or Organization, if different from the Name in Section 3]: *

ที่อยู่ทางไปรษณีย์ ถ้าแตกต่างจากที่ระบุในตอน 3 [Mailing Address, if different from the Mailing Address in section 3]: *

จังหวัด [Province]: *

รหัสไปรษณีย์ [Zip/Postal Code] *

โทรศัพท์ [Phone]: *

โทรสาร [FAX]:

ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ [E-Mail]: *

(1) ชื่อกรรมการ [Member Name]: *

ตำแหน่ง (ประธาน, รองประธาน, กรรมการประจำ, เลขานุการ, ผู้ช่วยเลขานุการ, กรรมการสมทบ) [Position (Chair, Vice chair, Member,Secretary Member,Assistant Member,Alternate Member)]: *

เพศ [Sex]: *

วิชาชีพ/ความเชี่ยวชาญ [Profession /Expertise]: *

สายวิทยาศาสตร์ (S) หรือนอกสายวิทยาศาสตร์ (NS) [Scientific (S) or Nonscientific (NS)]: *

เป็นบุคลากรสังกัดสถาบัน [Affiliation with Institution(s)]: *

(2) ชื่อกรรมการ [Member Name]: *

ตำแหน่ง (ประธาน, รองประธาน, กรรมการประจำ, เลขานุการ, ผู้ช่วยเลขานุการ, กรรมการสมทบ) [Position (Chair, Vice chair, Member,Secretary Member,Assistant Member,Alternate Member)]: *

เพศ [Sex]: *

วิชาชีพ/ความเชี่ยวชาญ [Profession /Expertise]: *

สายวิทยาศาสตร์ (S) หรือนอกสายวิทยาศาสตร์ (NS) [Scientific (S) or Nonscientific (NS)]: *

เป็นบุคลากรสังกัดสถาบัน [Affiliation with Institution(s)]: *

(3) ชื่อกรรมการ [Member Name]: *

ตำแหน่ง (ประธาน, รองประธาน, กรรมการประจำ, เลขานุการ, ผู้ช่วยเลขานุการ, กรรมการสมทบ) [Position (Chair, Vice chair, Member,Secretary Member,Assistant Member,Alternate Member)]: *

เพศ [Sex]: *

วิชาชีพ/ความเชี่ยวชาญ [Profession /Expertise]: *

สายวิทยาศาสตร์ (S) หรือนอกสายวิทยาศาสตร์ (NS) [Scientific (S) or Nonscientific (NS)]: *

เป็นบุคลากรสังกัดสถาบัน [Affiliation with Institution(s)]: *

(4) ชื่อกรรมการ [Member Name]: *

ตำแหน่ง (ประธาน, รองประธาน, กรรมการประจำ, เลขานุการ, ผู้ช่วยเลขานุการ, กรรมการสมทบ) [Position (Chair, Vice chair, Member,Secretary Member,Assistant Member,Alternate Member)]: *

เพศ [Sex]: *

วิชาชีพ/ความเชี่ยวชาญ [Profession /Expertise]: *

สายวิทยาศาสตร์ (S) หรือนอกสายวิทยาศาสตร์ (NS) [Scientific (S) or Nonscientific (NS)]: *

เป็นบุคลากรสังกัดสถาบัน [Affiliation with Institution(s)]: *

(5) ชื่อกรรมการ [Member Name]: *

ตำแหน่ง (ประธาน, รองประธาน, กรรมการประจำ, เลขานุการ, ผู้ช่วยเลขานุการ, กรรมการสมทบ) [Position (Chair, Vice chair, Member,Secretary Member,Assistant Member,Alternate Member)]: *

เพศ [Sex]: *

วิชาชีพ/ความเชี่ยวชาญ [Profession /Expertise]: *

สายวิทยาศาสตร์ (S) หรือนอกสายวิทยาศาสตร์ (NS) [Scientific (S) or Nonscientific (NS)]: *

เป็นบุคลากรสังกัดสถาบัน [Affiliation with Institution(s)]: *

(6) ชื่อกรรมการ [Member Name]:

ตำแหน่ง (ประธาน, รองประธาน, กรรมการประจำ, เลขานุการ, ผู้ช่วยเลขานุการ, กรรมการสมทบ) [Position (Chair, Vice chair, Member,Secretary Member,Assistant Member,Alternate Member)]:

เพศ [Sex]: